Питание недоношенных детей после выписки из стационара
Dr. Masendu Kalnga
Service de Neonatologie, Centre Hospitaller Regional,
Namur, Бельгия
Многие недоношенные дети характеризуются задержкой роста до срока рождения и после предполагаемой даты рождения, если руководствоваться предполагаемой кривой роста внутриутробного и постанаталъного периода. Этот нутритивный дефицит, развивающийся с первых недель жизни, в особенности характерен для младенцев родившихся до 30-й недели беременности.
• Всё более частое выживание младенцев, родившихся намного раньше срока, объясняется огромным прогрессом неонатальной медицины в последние десятилетия. Тем не менее, три четверти младенцев с весом менее 1500 г, выживающих до 36 недель постменструального возраста, имеют признаки задержки роста (параметры ниже 10-й персентили). Не менее одной трети этих младенцев сохраняют задержку роста до 18-ти месячного возраста.
• Постнатальное недостаточное питание вызывается многими нарушениями (дыхательными, пищеварительными, инфекционными, метаболическими и др.), которые встречаются у детей с малым весом при рождении. Этот дефицит роста может снижаться с помощью стратегии «агрессивного питания», рекомендуемой в течение нескольких первых недель жизни для младенцев с высоким риском. В противоположность этой стратегии первоначального постнатального периода, лечение нарушений нутритивного статуса, которые наблюдаются в конце пребывания недоношенных детей в родильных домах, не получило согласованного одобрения. Настоящая статья посвящена рассмотрению этого вопроса на основе обзора современной научной литературы.
Каковы последствия недостаточного питания в ранний период жизни?
• Питательные дефициты в течение первых нескольких месяцев жизни могут влиять на критические изменения в организме, такие как рост, и имеют длительный эффект на детское развитие. В отношении неонатального периода, мы опираемся на концепцию Баркера. Согласно последней недостаточное питание плода вызывает перманентные структурные и функциональные изменения, что подтверждается высокой частотой эндокринных и сердечно-сосудистых нарушений у младенцев с историей внутриутробной задержки роста. Отрицательный эффект недостаточного питания также отмечается в плане развития интеллектуальных и познавательных способностей у подростков, которые имели малый вес при рождении, особенно у детей, характеризующихся длительным отставанием в росте и весе.
• Однако, ситуация не настолько ясна в отношении постнатального недостаточного питания у недоношенных детей, даже, если их созревание достигает нормы к предполагаемой дате рождения. В особенности это связано с тем, что нелегко отличить приобретённые специфические отклонения вследствие дефицита нутриентов от тех, которые вызваны другими патофизиологическими изменениями, характерными для недоношенных детей. Важность этого вопроса обуславливается также тем, что критический период для развития мозга длится до 18 месяцев жизни. Мы вынуждены заключить, что при применении общепринятых протоколов питания, дети с весом при рождении не более, чем 1000 г характеризуются задержкой роста объёма головы вплоть до подросткового возраста. В то же время, их психическое развитие и познавательные способности ниже, чем у детей, родившихся с малым весом и которые не преодолели задержку в росте (8). Безусловно, постнатальное недостаточное питание может быть фактором, который, по меньшей мере, усиливает затруднения в развитии у детей с очень низким весом при рождении.
Задачи питательного протокола после выписки из родильного дома
• Общепринятые режимы питания во время выписки из отделения неонатологии (обычно к сроку рождения) состоят в назначении недоношенным младенцам того же режима питания, который предлагается детям, родившимся в срок, то есть исключительно грудное вскармливание или молочные смеси для первого возраста. Этот подход, который приемлем для детей, имевших скачок кривой роста по сравнению с нормой, однако не для многих других младенцев, которые имеют нарушения питания в период выписки. Для последних график питания должен способствовать скачку роста и веса благодаря большему приёму пищи, чем теоретические потребности,
характерные для их возраста.
• В связи с этим возникают вопросы безопасности ускорения скачка роста, в особенности потому что известно, что большинство детей с низким весом навёрстывают задержку до или во время подросткового периода. Более того, эти вопросы являются актуальными, если учитывать, что в случаях внутриутробного недостаточного питания последующее ускоренное навёрстывание повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний, что является частью гипотезы Баркера(5).
Тем не менее, подобная возможность не может затмить спектр нарушений неврологического развития, которые могут быть результатом длительного постнатального нарушения питания, особенно при том, что состояние детского здоровья уже ухудшилось под влиянием других факторов. Этот аргумент объясняет необходимость назначения адекватного питания после выписки из стационара.
Какие нутриенты необходимы прежде всего?
• При недостаточном питании обычно наблюдаются множественные дефициты как макро- так и микронутриентов. Некоторые из этих пищевых компонентов наиболее часто были изучены в виду их хорошо известной роли в различных метаболических процессах и клеточной пролиферации либо в таких специфических процессах, как например, рост костей. Поэтому особое внимание должно уделяться улучшению потребления белка, кальция, фосфора, витамина D и других микронутриентов.
Какие меры должныпредприниматься при выписке детей групп высокого риска из стационара
• В случае грудного вскармливания
• Признание преимуществ грудного вскармливания детей, родившихся с малым весом, способствует росту числа младенцев, имевших низкий вес при рождении и получающих исключительно или частично грудное кормление после их выписки из стационара. Поскольку материнское молоко имеет низкое содержание белка и минеральных солей, его обогащение в течение неонатального периода считается хорошей профилактикой для улучшения общего роста и минерализации костей у детей, рождённых до срока.
• Известно, что недоношенные дети, получавшие исключительно или преимущественно грудное молоко на протяжении первых 9 месяцев жизни, после выписки из стационара характеризуются более низким ростом и более низкой плотностью костей в сравнении с детьми, вскармливаемыми молочными смесями. Несмотря на то, что влияние этого отставания в росте на неврологическое развитие пока не было установлено, этот вопрос остаётся насущным особенно в связи с увеличением числа выживших глубоко недоношенных детей.
• Необходимость систематического докорма при грудном вскармливании после выписки из стационара формально пока не установлена. Одной из причин является тот факт, что только несколько исследований позволили рассматривать «святой» аспект грудного кормления, особенно, когда речь идёт о докорме с дополнением макронутриентов, которые нужно смешивать с молоком. У детей, вскармливаемых грудью и получающих в качестве докорма молочные смеси, последние должны быть обогащены микронутриентами (смотрите ниже) для оптимизации питательной ценности. Подобным образом, для детей, получающих исключительно грудное вскармливание, и имеющих нарушенияроста, недостаточность рациона питания должна корректироваться введением дополнительных молочных смесей.
• В случае вскармливания молочными смесями
• Обычные молочные смеси менее богаты калориями, белками и минеральными компонентами в сравнении с молочными смесями, предназначенными для преждевременно родившихся детей. Один из подходов состоит в продолжении приёма подобных молочных смесей после выписки из стационара для лучшего обеспечения повышенных метаболических потребностей детей, родившихся до срока. Когда подобная стратегия применялась до 6-ти месячного возраста (рассчитанного по правильному сроку рождения), ускорение в росте и весе наблюдалось без видимого отрицательного эффекта. Однако это ускорение в росте наблюдалось только у мальчиков и снижалось после 18-тимесячного возраста, указывая на влияние на рост в течение первых месяцев жизни некоторых других факторов. Более того, указанное ускорение в росте не приносит каких-либо преимуществ в отношении неврологического развития в ближайшем будущем.
• Другой переходный подход состоит в использовании специальных молочных смесей так называемых "смесей после выписки из стационара". Эти молочные смеси обогащены широким ассортиментом необходимых нутриентов в сравнении с обычными молочными смесями, однако содержание нутриентов снижено по сравнению с молочными смесями для преждевременно родившихся младенцев, что снижает их возможный токсический эффект. Недоношенные дети, вскармливаемые «смесями после выписки из стационара» вплоть до 9-ти или 12-ти месячного возраста (согласно правильной предполагаемой дате рождения), набирают в росте и весе скорее, чем дети, получающие обычные молочные смеси. В целом, мальчики и дети с очень низким весом при рождении (менее 1250 г) растут скорее. Однако и в этом случае, различие снижается с возрастом. Опять же, вопрос о существовании каких-либо преимуществ этой стратегии относительно неврологического развития должен быть ещё изучен.
Какие стратегии для введения прикорма существуют?
• В принципе введение в приём плотной пищи у бывших недоношенных детей должно осуществляться без особой задержки, чтобы ребёнок, который перенёс уже некоторые орально-лицевые воздействия, не выработал отвращения к оральному питанию. Более того, необходимо быть предельно внимательным, чтобы не упустить возможный период наибольшей восприимчивости ребёнка к перемене режима питания. Наиболее важно при этом точно знать, что питание соответствует потребностям ребёнка, учитывая тот факт, что плотная пища может быть плохо принята ребёнком или не обеспечивает достаточное для роста количество нутриентов, тогда как потребление молочных смесей снижено. Особое внимание необходимо уделять детям с хроническими нарушениями (такими как бронхолёгочная дисплазия), у которых введение прикорма может вызывать декомпенсацию.
• С практической точки зрения остается много нерешенных вопросов.
Какие критерии для выбора времени и качества прикорма для недоношенных детей?
Должны ли эти критерии быть одинаковыми для детей, вскармливаемых грудью и молочными смесями? В ожидании разработки правильных ответов на эти вопросы стратегия прикорма должна основываться на соответственных данных о развитии ребёнка и параметрах роста с наилучшей корректировкой питательного режима.
В заключение
• Постнаталъное недостаточное питание у детей, родившихся с очень низким весом, является одной из ключевых проблем в неонатологии. Поскольку ранние нарушения питания могут иметь продолжительный отрицательный эффект на детское развитие, предотвращение и профилактика должны быть частью ухода за ребёнком.
• Стратегии питания, предпринимаемые в неонатальный период и направленные на предотвращение дефицитов в постнатальном росте, должны применяться сразу же после выписки из родильного дома посредством корректирования питательных потребностей у детей высокой группы риска.
• Дальносрочные преимущества различных профилактических стратегий должны быть также изучены. Некоторые практические вопросы введения прикорма в случаях исключительно грудного вскармливания должны быть разрешены и наилучшие критерии для введения прикорма должны быть разработаны.
Для дальнейшего чтения
Barker DJ. Fetal origin of cardiovascular disease. Ann Med 1999;31(suppl l):3-6.
Hales CN, Barker DJP. Type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus: the trifiy phenotype hypothesis. Diabetologia 1992;35:395-601.
Eriksson JG, Forsen T, Tuomilehto J, Winter PD, Osmond C, Barker DJ. Catch-up growth in childhood and death from coronary heart disease: longitudinal study. BMJ. 1999;318:427-31.
Ford GW, Doyle LW, Davis NM, Callanan C. Very low birth weight and growth into adolescence. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000; 154:778-84.
Lucas A, Fewtrett MS, Morley R, Singhal A, Abbott RA, Isaacs E, Stephenson T, MacFadyen UM, Clements H. Randomized trial of nutrient-enriched formula versus standard formula for postdis-charge preterm infants. Pediatrics. 2001; 108:703-11.
Cooke RJ, Griffin IJ, McCormick K, Wells JC, Smith JS, Robinson SJ, Leighton M. Feeding preterm infants after hospital discharge: effect of dietary manipulation on nutrient intake and growth. Pediatr Res. 1998;43:355-60.
Carver JD, Wu PY, Hall RT, Ziegler ЕЕ, Sosa R, Jacobs J, Baggs G, Auestad N, Lloyd B. Growth of preterm infants fed nutrient-enriched or term formula after hospital discharge. Pediatrics. 2001; 107: 683-9.
--------------------------------------------------------------------------------
©Паспорт печатной работы
N-О.С.-037
Издана:
Медицинский научный и учебно - методический журнал
№ 30 [Февраль 2006]
Раздел - В блокнот врача
Название работы - Питание недоношенных детей после выписки из стационара
Авторы - Dr. Masendu Kalnga
Объем машинописного текста - 9 стр*
Стр. с 27 по 36
Журнал зарегистрирован Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций.
Эл №77-4337 от 31 января 2001 г.
*Листаж выполнене по рекомендациям ВАК, предъявляемых к диссертационным работам (по машинописному варианту)
